Abrechnung des ZE 126 für matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation

Auf Basis von negativen Gutachten des Medizinischen Dienstes verweigerten Krankenkassen jahrelang die Zahlung des Zusatzentgelts 126 (autogene/autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation). Viele der vor Gericht anhängigen Verfahren konnten unseres Wissens zwar mittlerweile durch Anerkenntnisse von Seiten der Krankenkassen beendet werden. Doch noch immer versuchen Krankenkassen die eigene Leistungspflicht zu umgehen: Krankenkassen und der Medizinische Dienst berufen sich in solchen Fällen häufig auf das Argument, dass den eingesetzten Produkten, bei denen es sich um sogenannte Advanced Therapy Medical Products (ATMP) handelt, eine europaweite Zulassung noch fehlt. Diese Produkte werden vielmehr im Rahmen der sogenannten Krankenhausausnahme nach § 4b AMG in Verkehr gebracht. Diese Krankenhausausnahme - so die Ansicht der Krankenkassen - reiche jedoch nicht aus, um das Zusatzentgelt 126 abrechnen zu können. Die Krankenkassen und der Medizinische Dienst sind somit der Auffassung, dass die Krankenhausausnahme nach § 4b AMG minderwertiger sei als die europaweite Zulassung. Diese Argumentation der Krankenkassen hat nun das SG Duisburg in einem aktuellen Urteil mit deutlichen Worten entkräftet.