Rechtsprechung

Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. Darüber hinaus ist der Behandelnde verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Einer ordnungsgemäßen, zeitnah erstellten Dokumentation, die keinen Anhalt für Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten bietet, kann zugunsten der Behandlungsseite eine Indizwirkung beigemessen werden. Wie aber verhält es sich mit der Indizwirkung, wenn eine eigentlich dokumentationspflichtige Maßnahme nicht dokumentiert wurde, sich aber die Vermutung, dass diese Maßnahme dann auch nicht stattgefunden hat, nicht zulasten, sondern zugunsten der Behandlungsseite auswirkt? Dazu urteilte jetzt das Oberlandesgericht (OLG) Köln.